Registro de Pacientes
Lea las siguientes instrucciones:
Una vez hayas agendado una hora. Completa este formulario antes que el Health Team llegue hasta tu domicilio. Es muy importante completarlo para cada paciente que vaya a realizar el Test de PCR o Test de Antígenos.
Datos del paciente
(Obligatorio)
Escríbalo tal cual aparece en su cédula de identidad. Write it exactly as it appears on your identity document or passport.
Nombre
Apellidos Paterno y Materno
Identificación
(Obligatorio)
Si elige rut, favor escribir SIN puntos y SIN guión.
-
RUT
Pasaporte
RUT
(Obligatorio)
IMPORTANTE: SIN puntos y SIN guión.
Pasaporte
(Obligatorio)
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
(Obligatorio)
DD barra MM barra AAAA
Teléfono o móvil
(Obligatorio)
Ej: 569 1234 5678
Domicilio
(Obligatorio)
Dirección
Ciudad
Comuna
Correo Electrónico
(Obligatorio)
Nacionalidad
(Obligatorio)
Ej: Chileno, Chilena
Previsión de salud
(Obligatorio)
Fonasa
Isapre
Sube una imagen de tu carnet o pasaporte
(Obligatorio)
Verificaremos los datos del paciente con el documento.
Tamaño máximo de archivo: 1,000 MB.
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